GUIA RÁPIDO DE ATUALIZAÇÃO CNCC PARA QUEM ATUA COM CONVÊNIOS E CREDENCIAMENTOS ODONTOLÓGICOS
1) O RAIOS-X ODONTOLÓGICO PODE SER EXIGIDO PELAS OPERADORAS, COMO COMPROVANTE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS?
NÃO. Já houve posicionamento do Ministério Público, da ANVISA, da ANS e do CFO pela proibição do uso indiscriminado de raios-x, que não traga benefício direto à saúde do paciente, inclusive nos casos para simples comprovação da realização de procedimentos odontológicos por exigência das operadoras. A Resolução CFO 102/2010, vetou o uso indiscriminado de raios-X e deixou claro, que cabe exclusivamente ao cirurgião-dentista determinar a quantidade de radiografias necessárias para o tratamento de seu respectivo paciente.
Essa conduta exigida ilegalmente, ainda por algumas operadoras, fere a ética do cirurgião-dentista ao colocar em dúvida a idoneidade de seus atos profissionais e expõe a população a riscos a saúde, que poderiam ser evitados, caso as operadoras optassem por gerenciar as ações de saúde dos prestadores valendo-se de um perito ou de um auditor. Essa conduta ilegal e antiética das operadoras deve ser denunciada aos CRO’s, de forma que tomem as providências necessárias, que garantam o cumprimento da legislação em vigor.
Segue abaixo as principais mudanças nos contratos (prestadores/operadoras) após a aprovação da Lei 13.003 (junho/2014), regulamentada pelas Resoluções Normativas: 363, 364, 365 e pela Instrução Normativa 56 da ANS (dezembro/2014).
Vai ocorrer a regulação das condições de prestação de serviço por meio de contrato escrito entre operadoras e prestadores, uma vez a legislação e a regulamentação entraram em vigor em dezembro de 2014.
2) O QUE TERÁ QUE CONSTAR NOS CONTRATOS NOVOS?
TODOS OS CONTRATOS terão que constar: o objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados; a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos; as rotinas administrativas, técnicas e aspectos da glosa; a identificação dos atos, eventos e procedimentos que necessitem de autorização administrativa da operadora; a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão e as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas, sendo que terão que cumprir todas as exigências legais e regulamentares previstas na Lei 13.003, nas RN: 363, 364, 365 e na IN 56 da ANS.
Obs.: O foro eleito no contrato deverá ser obrigatoriamente o da comarca de prestação de serviço do Prestador.
3) COMO FICAM ESPECIFICAMENTE OS CONTRATOS JÁ ASSINADOS, ANTES DA ENTRADA EM VIGOR DA LEI 13.003, DAS RN: 363, 364, 365 e a IN 56 da ANS (dezembro de 2014)?
√ Os Contratos terão que serem ajustados de forma a cumprirem o que prevê a Lei, uma vez que ela foi publicada em 24/06/2014 e foi estabelecido um prazo de 180 dias para que a lei entrasse em vigor (21/12/2014);
√ As cláusulas de contratos escritos celebrados anteriormente à vigência da regulamentação pela RN 363/14 da ANS, que estiverem em desacordo com suas disposições devem ser ajustadas em até doze meses da regulamentação (até 22/12/2015);
√ Os instrumentos contratuais que foram celebrados antes da vigência da regulamentação, que estão em desacordo com as demais legislações e normas, inclusive as expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, permanecem sujeitos à aplicação de penalidades cabíveis;
√ As infrações praticadas durante a vigência das normas previstas no caput permanecem sujeitas à aplicação de penalidades.
4) QUAIS AS PRINCIPAIS PRÁTICAS E CONDUTAS QUE SÃO VEDADAS NA CONTRATUALIZAÇÃO ENTRE OPERADORAS E PRESTADORES, AGORA COM A REGULAMENTAÇÃO ATRAVÉS DA RN 363/14?
√ Qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde;
√ Exigir exclusividade na relação contratual;
√ Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional do Prestador;
√ Estabelecer regras que impeçam o acesso do Prestador, às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas;
√ Estabelecer quaisquer regras que impeçam o Prestador de contestar as glosas, respeitado o disposto nesta norma;
√ Estabelecer formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora e
√ Estabelecer formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.
5) COMO FICAM OS REAJUSTES DOS NOVOS CONTRATOS COM A NOVA LEI E A REGULAMENTAÇÃO DA ANS?
√ A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa de modo claro e objetivo;
√ O reajuste deve ser aplicado anualmente na data de aniversário do contrato escrito;
√ Existe a previsão de livre negociação como forma de reajuste, sendo que o período de negociação será de 90 (noventa) dias corridos, improrrogáveis, contados a partir de 1º (primeiro) de janeiro de cada ano;
√ Quando não houver consenso entre as operadoras e os prestadores sobre os índices de correção aos serviços contratados, o índice estabelecido pela Agência será o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) acumulado nos 12 meses anteriores à data do aniversário do contrato;
6) COMO FICAM OS REAJUSTES DOS CONTRATOS ASSINADOS ANTES DE DEZEMBRO DE 2014?
√ Excepcionalmente no primeiro ano de vigência desta Resolução, o contrato com data de aniversário que compreenda os primeiros noventa dias, contados a partir de 1º de janeiro de 2015, o valor do reajuste será proporcionalmente estabelecido considerando este período;
√ Terá direito ao reajuste a relação contratual, que exista pelo período mínimo de 12 meses;
√ A aplicação do índice será na data de aniversário do contrato, para os contratos escritos, ou na data de aniversário do inicio da prestação de serviço, para os contratos não escritos.
7) COM A REGULAMENTAÇÃO CONTRATUAL DAS GLOSAS, O QUE DEVE ESTAR PREVISTO NOS CONTRATOS?
√ A rotina de auditoria administrativa e técnica de forma clara;
√ As hipóteses em que o Prestador poderá incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado;
√ Os prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada;
√ A conformidade com a legislação específica dos conselhos profissionais sobre o exercício da função de auditor;
√ O prazo acordado para contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora.
8) O DISPOSTO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 363/14 SE APLICA A TODOS OS PRESTADORES E OPERADORAS?
NÃO SE APLICA AOS SEGUINTES CASOS:
√ Na relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa, médica ou odontológica, a qual está associado;
√ Aos profissionais de saúde com vínculo empregatício com as operadoras;
√ As administradoras de benefícios.